Cross du Héron France Environnement

Bulletins d'inscription

BULLETINS D'INSCRIPTION

Cross du Héron France Environnement

1er décembre 2019 - Villeneuve d'Ascq

Nom  
Prénom  
Année de Naissance, sexe (H/F)  
Catégorie d'âge  
Adresse  
Code postal et Ville  

Club

N° Licence / Date certif. Médical  
Téléphone et email  
N° de course choisie    1       2       3       4      5      6     7           

Courses 1, 2 4 et 6 gratuites ; courses 3, 5 et 7 :  5€.

 

Je joins au bulletin d’inscription mon règlement (chèque de préférence, à l'ordre de l'ACVA), la photocopie du certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins de moins d'un an.

 

Ou, si je suis licencié, la photocopie de ma licence FFA.

 

Ou des fédérations affinitaires FSCF, FSGT, UFOLEP avec mention "Athlétisme en compétition".

 

 

 

 J’accepte le règlement de l’épreuve et autorise les organisateurs à utiliser les enregistrements photo et vidéo de l’événement sur lesquels je figurerai.

Signature obligatoire                                  

 

 

Signature des Parents si athlète mineur            

 

 

A renvoyer par mail à   Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.   ou par courrier avant le 28 novembre 2018 à :
Cross du Héron France Environnement – 70 rue du Lieutenant Colpin 59650 Villeneuve d’Ascq


Le Cross VAFA