Cross du Héron France Environnement

Bulletins d'inscription

BULLETINS D'INSCRIPTION

Cross du Héron France Environnement

2 décembre 2018 - Villeneuve d'Ascq

Nom  
Prénom  
Année de Naissance, sexe (H/F)  
Catégorie d'âge  
Adresse  
Code postal et Ville  

Club

N° Licence / Date certif. Médical  
Téléphone et email  
N° de course choisie    1       2       3       4      5      6     7           

Je joins au bulletin d’inscription mon règlement (chèque de préférence à l'ordre de l'ACVA), la photocopie du certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins de moins d'un an.

Ou, si je suis licencié, la photocopie de ma licence FFA , FF Triathlon

Ou des fédérations affinitaires FSCF, FSGT, UFOLEP avec mention "Athlétisme en compétition".

 J’accepte le règlement de l’épreuve et autorise les organisateurs à utiliser les enregistrements photo et vidéo de l’événement sur lesquels je figurerai.

Signature obligatoire                                  

 

 

Signature des Parents si athlète mineur            

 

 

A renvoyer par mail à   Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.   ou par courrier avant le 30 novembre 2017 à :
Cross du Héron France Environnement – 70 rue du Lieutenant Colpin 59650 Villeneuve d’Ascq


Le Cross VAFA